Wat zijn mijn rechten bij het krijgen van verkeerde info?

[lynntje]

Hieronder letterlijk de klacht die ik heb ingediend bij mijn ziekenfonds (ik heb alleen de namen weggelaten):

Bij deze wens ik formeel een klacht indienen tegen mevrouw N., werkende te G.
Op 28 mei 2013 heb ik een kijkoperatie ondergaan in mijn onderbuik. Aangezien ik niet zwanger werd op natuurlijke manier, ik zeer pijnlijke menstruatie had en ooit een zeer zware infectie in mijn onderbuik heb gehad, heeft mijn gynaecoloog Dr. T. beslist over te gaan tot een kijkoperatie.
Een tweetal weken voor deze ingreep ben ik naar het loket in G gegaan om informatie in te winnen over mijn KliniplanPlus. Aan het loket zat mevrouw N. Ik heb toen uitgelegd aan mevrouw N. dat ik een kijkoperatie moest ondergaan omdat ik niet zwanger werd op natuurlijke manier, ik heb toen ook informatie gevraagd ivm de terugbetaling van IVF voor moest blijken dat dit nodig was na de operatie. Dus mevrouw N. wist perfect in welk opzicht deze operatie ging plaatsvinden. Ik heb toen ook gevraagd of ik zonder zorgen een éénpersoonskamer mocht nemen (want het was maar een dagopname) en zeker geen opleg zou moeten betalen. Mevrouw N. heeft mij toen uitdrukkelijk verzekerd dat ik mij geen zorgen hoefde te maken, en iedere kijkoperatie terugbetaald wordt en dat mijn KliniplanPlus volledig in orde was. Nadien heeft zij dan ook nagekeken hoe het zat met IVF en mij correct geïnformeerd in hoeverre dit wordt terugbetaald.

Echter, nu is mijn aanvraag tot tegemoetkoming geweigerd op basis van artikel 9.1.: de ingreep is niet tengevolge van een ziekte, ongeval, zwangerschap of zwangerschapscomplicatie. Ik vind het al heel onduidelijk dat mijn aanvraag op basis van dit artikel geweigerd is, aangezien zo een operatie nodig was als gevolg van die zware infectie in mijn onderbuik (meer dan 10 jaar geleden). Maar feit blijft dat mevrouw N. mij hier had moeten op wijzen en mij had moeten informeren dat deze operatie niet zou terugbetaald worden. Dan had ik kunnen beslissen een tweepersoonskamer te nemen en dan zouden mijn medische kosten nooit zo hoog opgelopen zijn.

Ik heb al een herziening gevraagd van mijn aanvraag met een bijkomend verslag van Dr. , maar mijn aanvraag blijft geweigerd. Het kan niet zijn dat ik moet opdraaien voor een fout van mevrouw N. Ik ben speciaal komen informeren om zeker te zijn dat ik zonder zorgen een éénpersoonskamer kon nemen en dat mijn KliniplanPlus dit zou vergoeden. Zij had mij toen correcte informatie moeten geven.

Alvast bedankt!
Met vriendelijke groeten,

En dit is het antwoord dat ik gekregen heb:

Wij hebben het dossier voor u opgevolgd bij onze medische directie. De medische directie blijft bij haar beslissing; zoals in het eerste schrijven aangegeven, beschouwt men deze onderzoeken als preventieve onderzoeken en niet ten gevolge van zwangerschap en zwangerschapsverwikkelingen (zoals vermeld in art 9.1).

Onze loketmedewerkers informeren onze leden op basis van de algemene voorwaarden van de polis Kliniplan en Kliniplanplus. Over medische interpretaties, kunnen en mogen zij geen uitspraak doen. Deze kunnen enkel door artsen worden besproken. Mevrouw N heeft in die zin geen fout gemaakt, zij heeft u zoveel mogelijk informatie verstrekt op basis van de gegevens die toen beschikbaar waren, binnen het haar toegestane kader (dat betekent zonder eigen interpretaties).

Ik begrijp dat dit antwoord u mogelijk geen volledige voldoening schenkt, maar als Mutualiteit X houden we er aan eerlijk te communiceren en dragen klantenservice blijvend hoog in het vaandel!

Met vriendelijke groeten.

--> Heb ik dan echt geen enkel recht wanneer mij verkeerde informatie wordt gegeven over een product? Als mevrouw N. geen interpretaties mag maken,dan mag zij mij toch ook niet verzekeren dat de operatie zeker zal worden terugbetaald? Terwijl ze dit wel gedaan heeft! Het kan toch echt niet zijn dat ik hier moet opdraaien voor haar fout? Zij had mij dan op zijn minst moeten doorverwijzen naar de dienst verzekeringen en zelf geen uitspraken mogen doen, toch??
Kan iemand mij helpen welke verdere stappen ik kan ondernemen? Wat kan ik hier tegen doen? Ik heb toch het recht de juiste informatie te krijgen?

Alvast bedankt!

[JPV]

Mijns inziens heeft de mutualiteit géén fout gemaakt.

U claimt in uw tekst immers zelf dat de operatie nodig was als gevolg van een zware infectie in je onderbuik. Hiermee geef je zelf aan dat art. 9.1 volgens jou niet van toepâssing was, je zegt namelijk zelf dat de ingreep wél ten gevolge is van een ziekte. Op basis van die informatie heeft de medewerkster N geoordeeld dat dit dan in aanmerking komt voor terugbetalen en u, in die veronderstelling, correct geïnformeerd.

Loketmedewerkers van een verzekering, mutualiteit of dergelijke kunnen nooit zelf oordelen of een bepaalde ingreep effectief terugbetaald zal worden, gezien zij op het moment van het bezoek van de klant/lid normaal gezien géén gedetailleerde verslagen van artsen krijgen en deze zeker ook niet kunnen interpreteren (daar zijn ze niet bevoegd voor). Zij kunnen enkel antwoorden op de vragen van een lid en dan is een kijkoperatie als gevolg van een ziekte effectief inbegrepen in de verzekering. Volgens hen (en dat lijkt me dus correct) hebt u de interpretatie voor hen gemaakt en hebben zij op basis van uw interpretatie gezegd dat die ingreep effectief inbegrepen is. Daarmee blijft het dat de fout bij de interpretatie ligt (allez, zij hebben alvast een andere interpretatie)

Het probleem bij jou is dat de kijkoperatie volgens de mutualiteit NIET ten gevolge is van een ziekte, maar een preventieve ingreep, waarschijnlijk om te kijken hoe je het gemakkelijkst zwanger kan worden of welke behandeling (ivf, ...) het best is om zwanger te geraken. U hebt een medisch probleem (u kan niet gemakkelijk zwanger geraken), maar die kijkoperatie verlost/verhelpt u (volgens de mutualiteit) niet van een ziekte, ongeval, zwangerschap of zwangerschapscomplicatie, noch bevordert het het herstel van een van die 4 zaken. Hoewel ik niet medisch geschoold ben, lijkt me het correct dat deze kijkoperatie op zich geen invloed meer heeft op de zware infectie van 10 jaar geleden (de ziekte). Slechts in het geval dat een dokter zou oordelen dat de kijkoperatie tot doel had de infectie van 10 jaar geleden te bestrijden, lijkt het me dat de kijkoperatie terugbetaald dient te worden.

Overigens, u bevestigt in uw brief even later zelf ook dat "ik een kijkoperatie moest ondergaan omdat ik niet zwanger werd op natuurlijke manier". Op die manier kan men dit ook duidelijk interpreteren als een voorbereiding op een zwangerschapsbehandeling.

Jammer genoeg hebt u wettelijk geen recht, lijkt me, ook al wens ik iedere vrouw graag elke zwangerschapsbehandeling toe indien nodig...

[Lanox]

Als een arts bevestigd heeft dat de complicaties een direct gevolg zijn van de infectie, ook al is die 10 jaar geleden opgetreden, dan lijkt mij dat de operatie niet kan uitgesloten worden op basis van art 9.1. Merk op dat vorige zin begon met "als".

Met betrekking tot uw vraag over de verantwoordelijkheid van de loketbediende sluit ik me aan bij JPV.